各 论 · 讲 义 二 十 二

开 窍 药

第二十四章 · 芳香开窍类
覆盖讲稿：第六十六讲 开窍药概述 · 麝香 · 冰片 · 苏合香 · 石菖蒲 · 蟾酥 · 樟脑
参考教材：《中药学》（新世纪第五版）各论 · 第二十四章
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学习要求

掌握（1 味）：麝香；熟悉（3 味）：冰片、苏合香、石菖蒲；了解（1 味）：蟾酥；常识：樟脑、安息香、九节菖蒲（伪品辨识）。

本章药少而考点密：① 「开窍」专指开心窍，主治闭证神昏（实证）——脱证（虚证）绝对忌用；② 开窍药几乎兼止痛（规律）；③ 皆不作汤剂，中病即止；④ 麝香为开窍醒神第一要药，寒闭热闭皆用之——「麝香温开、冰片凉开」之说不合临床实际（讲稿纠偏）。

OVERVIEW开窍药概述

一、含义——「开窍」专指开心窍

开 窍 药

凡以开通心窍为主要功效，常用以治疗心窍闭阻之神昏证（窍闭神昏证）的药物，称开窍药。

窍者，孔也（古代字书窍、孔互训，常孔窍并提）。开窍要开通的孔窍专指心窍：前人经初步解剖，知心非实体、中有孔窍（古有「心七孔三毛」之说）；心窍通畅则神志清醒、思维敏捷，心窍被邪气闭阻则神志昏迷、不醒人事——是为心窍闭阻，此时需药物开通心窍。

其它孔窍另有术语，不叫开窍：鼻塞曰通鼻窍，牙关紧闭（口噤）曰开噤，前后二阴曰利尿、通便。凡《中药学》书上见「开窍」二字，必指心窍。

主要开窍药皆有明显芳香气，故又称芳香开窍药（如芳香化湿药之例，蟾酥无芳香而亦属之，习惯称谓而已）。基本功效曰开窍，又称开心窍、开窍醒神（最常用）、开窍回苏（自昏厥而苏醒）、开窍醒脑——「脑」在心主神范畴之内，诸称一义。

二、主治——闭证神昏，与脱证严格对勘

闭证神昏（神昏谵语、昏厥）常见于：

考点——昏迷二因：闭证实证，脱证虚证

昏迷（不醒人事）在中医学主要有两大原因：① 邪气闭阻心窍，心神失用——实证，即窍闭神昏／闭证，开窍药主之；② 正气亏虚、元神失养——脉细弱、呼吸微弱、冷汗淋漓或二便失禁——虚证，即脱证。开窍药主治闭证（实证），脱证（虚证）忌用——误用更耗正气，可致危险后果。

兼有功效的规律：止痛——本章开窍药（及置于息风章的牛黄除外）皆有较好止痛作用，闭证之外，可用于冠心病心绞痛、跌打损伤瘀血疼痛、风湿痹证、疮痈等多种疼痛证。

三、性能特点

项目要点
药性有偏温、有偏寒，以偏温为主；偏寒之代表为牛黄，本章冰片标微寒（其定有特殊原因，见冰片条）
药味皆标辛味——开通闭阻、能行能散，兼为芳香之真实气味
归经主归心经（治心窍闭阻）
升降使闭塞之窍开通，偏于升浮（虽不甚典型）

四、配伍与使用注意

⚠ 使用注意（开窍药尤要）
麝香 掌握 鹿科雄麝（林麝、马麝、原麝）香囊分泌物 · 名贵药
辛 · 温归心、脾经
功 效

开窍醒神，活血通经，消肿止痛。

名 物
  • 麝之名：古籍明言麝属鹿属而香气四射——今属鹿科，古人分科之准如此。唯雄兽有麝香（雌无），其脐与生殖器之间有特殊腺体曰香囊。
  • 取之之道：过去杀鸡取卵、猎麝割囊，雌雄多误杀——今人工驯养、消毒后年取一两次，麝无所伤；野外猎杀属违法，不可提倡。颗粒状者质最优，称当门子（处方见此名即优质麝香）。
应 用
  • 开窍醒神——第一要药（醒神回苏之要药）：开窍力最强，各种原因之闭证神昏皆为主药。虽偏温，热闭亦赖以开窍（此时根本不虑其温性）——配清心、清热解毒药（牛黄、栀子、郁金、黄连，古方甚至朱砂）使全方共奏清热开窍（凉开，如安宫牛黄丸、至宝丹）；寒闭配苏合香及温里药（温开，如苏合香丸）。
  • 活血化瘀——四类活血药特征兼而有之：① 活血止痛——瘀血疼痛，跌打损伤之外，今多用于胸痹、冠心病心绞痛（30 mg 左右一丸舌下含化，类硝酸甘油，取效甚速）；② 活血通经——痛经、经闭，配丹参、红花、益母草增效；③ 活血疗伤；④ 活血消癥——癥瘕结块，今扩大用于肿瘤。
  • 消肿止痛（解毒消肿）——疮痈肿痛初起：既活血化瘀助红肿消散，又有一定解毒作用（故能释其温性而治热毒疮痈之效——醒消丸、六神丸皆用之）。
❖ 讲稿观点——活血通经之旧用今不提倡

古以麝香下死胎、下胞衣——当时医疗条件下或有效，但中医产科因传统观念十分落后；今计划生育为基本国策、产科用药安全要求极高（三类新药须两千例临床），此类用法不提倡；旧误以麝香堕胎，既不可靠又不安全，更不应使用。

用法用量

0.03～0.1 g，只作丸散，不作汤剂（汤剂中破坏）。孕妇禁用。

⚠ 用量不能大——双向作用

传统谓量大芳香耗气；现代研究麝香对中枢为双向——小剂量兴奋（醒脑回苏），大剂量反致中枢抑制、使昏迷加深，临床所忌。治心绞痛 30 mg 含化即有效，开窍用量 0.03～0.1 g 已足。

冰片 熟悉 树脂结晶，状如冰块 · 三大来源
辛、苦 · 微寒归心、脾、肺经
功 效

开窍醒神，清热止痛（清热消肿＋独立止痛）。

名 物——三大来源
  • 龙脑冰片：龙脑香乔木树脂天然结晶——古代所用，自然分泌、量稀难得，「龙脑」言其贵重，最佳而少见；
  • 艾片：菊科艾纳香加工提取；
  • 机制冰片：松节油人工合成——今临床用得最多，价廉而普遍。三者大同小异。
应 用
  • 开窍醒神——弱于麝香，与麝香相须为用：增强开窍效果，且在保证疗效的前提下降低麝香用量（麝香资源紧缺、价以公斤十数万计，冰片价廉——相须之实惠在此）。
  • 清热消肿（外用）——疮痈肿痛及五官科病证：目赤肿痛（眼药）、咽喉口舌生疮（冰硼散）——几乎所有疮痈、五官科外用制剂皆可加冰片（局部凉爽感，且抑菌、防腐、消炎）。
  • 止痛——独立功效，与清热无关（重要）：七厘散治跌打损伤（无寒热倾向，冰片为血竭之下第二要药，纯取止痛）；苏冰滴丸治冠心病心绞痛（多偏寒凝血瘀，冰片照样效佳）。旧书八字「开窍醒神，清热止痛」易致误会——疮痈或可清热止痛相连，跌打、心绞痛则与清热毫无关系。
❖ 讲稿观点——药性寒温之争与「温开凉开」辨

冰片寒热之争自古有之：缪希雍、王纶谓「诸辛皆属阳，岂有香之至者而性反寒乎」，主温性；今教材一律标微寒——依据在其外用有良好清热消肿之效，内服并无明显偏寒倾向。故「麝香温开宜寒闭、冰片凉开宜热闭」之说不合临床实际：麝香在凉开方中仍是第一要药，冰片在温开方中同样使用——温开凉开之分，全在配伍强有力的清热药或温里药。教材不取此说，不要求按此记忆。

用法用量

0.15～0.3 g（天然冰片：0.3～0.9 g），入丸散用；外用适量。不可经火（炮制、制剂皆不得加热），更不能作汤剂。孕妇慎用（非绝对禁——外用少量不致严重后果，故用「慎用」）。

苏合香 熟悉 金缕梅科苏合香树之树脂 · 半流体
辛 · 温归心、脾经
功 效

开窍醒神，辟秽，散寒止痛（六字并记：辟秽、散寒、止痛）。

应 用
  • 开窍醒神——温性本类最强而开窍力弱，专主寒闭：热闭则助热而力不济，不用；寒闭则既开窍又温里散寒，全面切合病情。但寒闭开窍主药仍是麝香——苏合香丸中麝香、冰片、安息香与苏合香四种开窍药同用，起主要作用者非苏合香。
  • 散寒止痛——里寒凝滞之多种疼痛：温中（脘腹冷痛）、温通经脉，类温里药之用（苏合香丸中荜茇、丁香即温中散寒止痛）。
  • 辟秽——术语不甚规范：或解为芳香化湿浊（秽浊即湿浊），或兼指消除水土不服、生冷不洁所致吐泻腹痛之病因。与散寒不能完全区分——故「辟秽、散寒、止痛」六字并记最全。
❖ 讲稿观点——苏合香丸命名之错觉

苏合香丸最初非为开窍而组：唐代名乞力伽丸（乞力伽＝白术别名），本治脘腹冷痛之里寒证；后因方中有四种开窍药，扩大应用而为温开代表方。方名以苏合香命之，易使人误以为苏合香是寒闭开窍第一药——其实不然。

用法用量

0.3～1 g，宜入丸剂，不作汤剂、亦不适作散剂（半流体状；有效成分不溶于水——平时以水淹没保存）。醇溶性好，可作酒剂，效佳。

石菖蒲 熟悉 天南星科小草本之根茎 · 山区水沟常见
辛、苦 · 温归心、胃经
功 效

开窍醒神，宁心安神，化湿和胃。

应 用
  • 开窍醒神——作用更加微弱，主用于湿温病：湿热蒙蔽心窍之神识迷糊（似清非清、似昏非昏、昏迷不深），菖蒲郁金汤（加服玉枢丹——仍靠其中麝香，石菖蒲起辅助作用）；兼能芳化湿浊，有多方面意义。
  • 宁心安神——心神不安，尤宜健忘：与远志相配，交通心肾，为治健忘之固定组合（孔圣枕中丹、读书丸、不忘散）。
  • 化湿和胃（和中）——湿阻中焦，类苍术、砂仁、藿香之用；噤口痢（噤口散）亦取其化浊开胃。
用法用量

煎服，3～10 g；鲜品加倍。虽未明言不作汤剂，然芳香成分煎中不溶或破坏，最佳剂型为丸散；药材丰富，加大剂量煎服亦有一定效果。

⚠ 警戒——「九节菖蒲」已是伪品之名

古人以溪边石上、生长慢、节密者佳——陶弘景「一寸九节者良」，故称九节菖蒲。近半世纪来，药材商以毛茛科阿尔泰银莲花（细小无芳香、与石菖蒲毫无关系、有一定毒性）冒充九节菖蒲，《药典》曾一度误收。今后处方不要写「九节菖蒲」——写到即得伪品。又：端午门挂之菖蒲为水菖蒲（白菖蒲），叶长达一公尺余，功效与石菖蒲大同小异而稍逊。

蟾酥 了解 蟾蜍耳后腺及皮肤腺分泌物 · 本版教材移入攻毒杀虫止痒药章
辛 · 温归心经有毒
功 效

解毒，止痛，开窍醒神。

应 用
  • 开窍醒神——专主秽浊吐泻之闭：习惯上主用于痧证（中暑、急性胃肠炎、食物中毒之严重吐泻致昏厥），或谓其不在兴奋中枢而主要在强心（现代研究之说，知有此观点即可）；其它闭证神昏很少用。
  • 解毒消肿止痛——疮痈肿痛、咽喉肿痛（六神丸）、恶疮（蟾酥丸、散、酊）；今用于肿瘤（解毒消肿）。止痛主要外用，兼麻醉止痛（触舌则麻木）。
用法用量

内服 0.015～0.03 g，多入丸散，不作汤剂（成分全破坏）。外用适量，不可入目（局部刺激强烈，误入眼立即冲洗）。有毒，内服切勿过量——过量类强心甙作用，抑制心脏可致停搏；孕妇慎用。

樟脑 常识 今主要作制冰片之原料
辛 · 热归心、脾经有毒
功 效 与 应 用

能回苏开窍，因毒副性明显，今一般不作内服；外用有一定止痛效果（冻疮、跌打肿痛之属）。知名即可。

COMPARISONS本章鉴别一览

药对／药组同异
麝香 ｜ 冰片 开窍醒神、相须为用；消肿止痛治疮痈；皆入丸散、不入煎剂 麝香力强、为第一要药，兼活血通经（四类活血用途俱全）；冰片力逊、兼清热消肿（外用五官疮疡），止痛为独立功效
麝香 ｜ 牛黄 开窍醒神常相须；均可消肿治热毒疮肿 麝香温，寒闭热闭皆可，重在开窍、兼行瘀；牛黄凉，只宜热闭，偏清心豁痰、兼息风止痉
苏合香 ｜ 石菖蒲 开窍力弱而温，兼温化 苏合香温性最强、专主寒闭（辟秽散寒止痛）；石菖蒲化湿和胃＋宁神（健忘配远志），主湿温蒙蔽
开窍之温凉 温开、凉开之分不在麝香、冰片本身，而在配伍温里药或清热药——麝香于凉开方（安宫牛黄丸、至宝丹）仍是要药（讲稿纠偏，答题勿循旧说）
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讲稿：张廷模《中药学讲稿》｜参考教材：《中药学》（新世纪第五版，钟赣生、杨柏灿主编）