OVERVIEW概 述

一、什么是中药的性能

中医认为，疾病是致病因素作用于人体、引起阴阳气血偏盛偏衰或脏腑经络功能失常的结果。药物之所以能够治病，是因为各种药物各自具有若干偏性，以药物的偏性纠正疾病所表现的阴阳气血之偏——「以偏纠偏」，这就是中药治病的基本原理。把药物的偏性加以概括，使之上升为理论，就是中药的性能（又称药性）。

性能（药性）是中药作用的基本性质和特征的高度概括，是以中医药理论为指导、用以阐明药效机制的理论依据。药性理论的基本内容包括四气、五味、归经、升降浮沉、有毒无毒（毒性）五个方面。历代对补泻、润燥、轻重、缓急、动静等亦有论述，亦属药性理论范畴，但相对次要、含义交叉，故不作为主要性能。

二、性能与性状不可混淆

古人常以性状解释性能（如连翘象心而入心经），将二者相联系，有其历史价值；但二者的含义与认识方法截然不同。古人这种「观物取象」地解释药效的思路，被称作法象药理学——讲稿提示要历史地看待它，既不能奉为定论，也不应一笔抹杀。

三、五种性能是一个整体

四气、五味、归经、升降浮沉、毒性，是从不同的角度对药物作用作出的概括，各自只能反映药物特征的一个侧面，谁也不能代替谁。临床用药历来强调「性味合参」——这是最重要的；同时还要把归经、升降浮沉、毒性综合考虑进去，用药才能准确。

FOUR NATURES第一节 · 四气（四性）

一、四气的确定依据

二、四气理论指导临床用药

• 基本治则：《素问》「寒者热之，热者寒之」；《本经》「疗寒以热药，疗热以寒药」。寒凉药治阳热证，温热药治阴寒证，这是不可违背的原则。误投则「桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡」（《伤寒例》），李中梓所谓「寒热温凉，一匕之谬，覆水难收」。
• 程度的斟酌：当用热药而用温药、当用寒药而用凉药，则病重药轻、不及病所；当用温药而反用热药则伤阴，当用凉药而反用寒药则伤阳。
• 寒热错杂：表寒里热、上热下寒等证，当寒热并用；真寒假热、真热假寒者，更须辨明真假，必要时反佐用药。
• 因时制宜：《素问》「寒无犯寒」「热无犯热」——寒冬无实热证者勿轻用寒药，炎夏无寒证者勿轻用热药。

三、关于「平性」与四气、五气之争（讲稿辨析）

四性之外还有一类平性药——寒热界限不明显、药性平和、作用缓和者，如党参、山药、甘草。平性能否入「性」，历来有两种意见：

• 主张平性入性者：《神农本草经》载药 365 种，平性药达一百余种（近三分之一），平性是客观存在；宋·寇宗奭已质疑「四气」之名；李时珍《本草纲目》明确提出「五性焉，寒热温凉平」，是第一个提出五性分类的人，但李氏自己又说「姑从旧尔」——仍沿用四气旧名。
• 主张仍称四气者：平性药实际上仍有偏温偏凉之异（如甘草性平，生用偏凉、炙用偏温），并未超出寒热两性的范围，「平」是相对而言的，故仍称四气（四性）。

四、四气标定的分歧举例（讲稿考点）

药物	分歧	讲稿分析
石膏	大寒 / 微寒之争	张锡纯《医学衷中参西录》力主石膏性微寒而非大寒，故可重用至数两。说明「大」「微」的程度标定直接影响临床用量胆识。
生姜·紫苏	微温 / 温	药性程度是相对比较出来的，取决于参照物——与干姜比，生姜自然「微温」。标定本无绝对标尺，不必拘泥。
薄荷	旧标微温 → 今改凉	薄荷能疏散风热、利咽透疹，治风热之证，其性当凉；旧志「微温」不妥，本版教材改为辛凉。
人参	旧标微寒 → 今改温	古人所用多为生晒参，性偏平和微寒；今之临床大量用红参（经蒸制），性已转温。药性的标定要随品种、炮制的实际而修正。

FIVE FLAVORS第二节 · 五味

一、五味标示的作用（核心考点）

《素问·脏气法时论》：「辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。」这是对五味作用的最早概括。阴阳属性上「辛甘淡属阳，酸苦咸涩属阴」。

味	作用特征	代表药与主治
辛	能散、能行——发散、行气、行血	解表药、祛风湿药、行气药、活血药多辛。紫苏叶发散风寒，木香行气止痛，川芎活血化瘀。治表证、风湿痹证、气滞血瘀证。
甘	能补、能和、能缓——补益、和中、调和药性、缓急止痛	补虚药多甘。人参大补元气，熟地滋补精血，饴糖缓急止痛，甘草调和药性、解药食中毒。治正气虚弱、脘腹挛急疼痛、调和药性、中毒解救。
酸	能收、能涩——收敛、固涩（兼能生津）	收涩药多酸。五味子固表止汗，乌梅敛肺止咳生津，山茱萸涩精止遗，金樱子固精缩尿止带。治自汗盗汗、久咳、久泻久痢、遗精遗尿、崩带不止等滑脱不禁之证。
苦	能泄、能燥、能坚——清泄火热、泄降气逆、通泄大便、燥湿、坚阴（泻火存阴）	黄芩、栀子清热泻火；苦杏仁降气平喘；半夏、陈皮降逆止呕；大黄、芒硝泻热通便；黄连、龙胆清热燥湿；苍术、厚朴苦温燥湿；知母、黄柏坚阴。治火热证、喘咳、呕恶、便秘、湿证、阴虚火旺。
咸	能下、能软——泻下通便、软坚散结	芒硝泻热通便；海藻、牡蛎消散瘿瘤；鳖甲软坚消癥。治大便燥结、痰核瘿瘤、癥瘕痞块。「咸走血」「咸先入肾」，故大青叶、玄参、紫草等咸味药入血分清热凉血；知母、黄柏等盐炙引药入肾。
淡	能渗、能利——利水渗湿	茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、通草。治水肿、小便不利。《本经》未提淡味，后世「淡附于甘」，故仍称五味。
涩	与酸相似——收敛固涩	莲子固精止带，赤石脂、禹余粮涩肠止泻，海螵蛸收敛止血。本草常以酸赅涩，或与酸并列标味。

五味又配五脏——「酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入肾」，但这只是一般规律，不能机械看待：黄柏味苦而泻肾火而非心火，枸杞子味甘而补肝肾而非补脾。

二、五味的确定：真实滋味 + 功效两大依据

五味最初由口尝而来，是真实滋味的反映；成为药性理论后，更重要的依据是功效。于是本草中的「味」出现三种情况：

1. 滋味与功效依据相统一者：如黄连——口尝极苦，功效又确能泄、能燥，苦味名副其实。此类最多，也最规范。
2. 主要按真实滋味标定者：如山楂之酸，更多是口尝的味，与其消食、活血功效无直接对应。
3. 按功效人为加味者：如代赭石，矿石本无滋味，因其能降逆、凉血，人为标以「苦」味——此「味」已纯为功效的概括符号。

三、气味合参

每味药都同时具有气和味，必须合看：气味相同者作用相近（辛温多发散风寒，甘温多补气助阳）；气味不同者作用有别（黄连苦寒清热燥湿，党参甘温补中益气）。一药兼数味，标志治疗范围扩大，如当归辛甘温：甘以补血、辛以活血、温以祛寒。配伍中还有「用其气」「用其味」之别，如升麻辛微甘微寒：配黄芪治中气下陷，取其甘以升举阳气；配葛根治麻疹不透，取其辛以解表透疹；配石膏治胃火牙痛，取其寒以清热泻火——即李时珍引王好古所谓「有使气者，有使味者……不可一途而取也」。

CHANNEL TROPISM第三节 · 归经

一、归经理论的形成

归经思想萌芽很早（《内经》《本经》的五味入五脏等论述可视为先声，《伤寒论》六经分经用药奠定了基础）；金元时期张元素《珍珠囊》正式把归经作为药性主要内容加以论述，王好古《汤液本草》等继之，系统归经理论遂告确立。清·沈金鳌《要药分剂》正式把「归经」列为专项；温病学派兴起后，又产生了卫气营血、三焦归经的新概念，归经学说臻于完善。

二、归经的确定依据

三、辨证体系不同，归经含义不同

归经随辨证体系的发展而有不同表述：六经辨证则有六经用药（麻黄、桂枝为太阳经药，石膏、知母为阳明经药）；卫气营血辨证则有气分药、营血分药（石膏、知母为气分药，水牛角、生地为营血分药）；三焦辨证则黄芩清上焦、黄连清中焦、黄柏清下焦。它们与脏腑经络学说密不可分。特别要注意：同是「归膀胱经」，含义可以完全不同——

四、归经理论的临床意义

1. 增强用药的准确性——同为清热，各清一经：热证有肺热、心火、胃火、肝火之别。肺热咳喘用黄芩、桑白皮、地骨皮（归肺经）；胃火牙痛用黄连、石膏（归胃经）；心火亢盛、心烦失眠用黄连、朱砂、丹参（归心经）；肝胆实火用龙胆（归肝胆经）；肝热目赤用夏枯草。同为补阴药亦然：沙参补肺胃之阴，麦冬补心肺胃之阴，百合补心肺之阴，女贞子、墨旱莲补肝肾之阴——不知归经，则清热、补虚皆泛泛而投。
2. 区别功效相似的药物：羌活、葛根、柴胡、苍术、吴茱萸、细辛皆治头痛，而羌活善治太阳经头痛、葛根善治阳明经头痛、柴胡善治少阳经头痛、苍术善治太阴经头痛、吴茱萸善治厥阴经头痛、细辛善治少阴经头痛——掌握归经才能鉴别应用。
3. 结合脏腑相关，活用而不泥守：肾阴不足、肝火上炎者，选肝、肾两经药滋水涵木；肺病及脾者，肺脾兼顾、培土生金。不能见肝治肝、见肺治肺。

五、归经理论的分歧与局限（讲稿辨析）

• 文献记载分歧极大：仅大黄一味，历代就有十余种归经说法、涉及十经之多——观察角度、辨证体系、品种混乱等原因所致。归经学说有待整理，但不能因此否定其价值。整理时当汰繁存要，如辛夷旧志兼归胃经，因其临床几乎不用治胃经病证，本版教材即删去胃经，只留肺经。
• 并非所有药都有归经意义：驱虫药的作用在于麻痹、杀灭肠道寄生虫，以「归经」表述毫无意义；外用药（攻毒杀虫、拔毒化腐生肌类）局部取效，亦难以确定归经。

ASCENDING & DESCENDING第四节 · 升降浮沉

一、理论渊源与确定依据

升降浮沉理论源于《内经》「升降出入，无器不有」的气机学说：人体气机的升降出入是生命活动的基础，一旦失常便生疾病——呕吐、呃逆、喘息为病势向上；脱肛、遗尿、崩漏为病势向下；自汗、盗汗为病势向外；表证入里为病势向内。能够针对这些病势、改善或消除相应病证的药物，相对来说就具有与之相反的升降浮沉趋向。升降浮沉的确定依据，与四气五味一样，是从药物作用于机体所产生的疗效中概括出来的——逆其病势：病势上逆者宜降，下陷者宜升，外泄者宜敛（沉），内闭者宜开（浮）。

金元时期此学说全面发展：张元素《医学启源》首倡「气味厚薄升降图说」，李东垣、王好古、李时珍续有补充而趋于完善，成为对四气五味的补充和发展。

二、影响升降浮沉的因素：只有炮制与配伍

升降浮沉是药物固有的性能，但可以在一定条件下转化。真正能影响、转变它的因素只有两个：炮制与配伍。

• 炮制：酒制则升、姜炒则散、醋炒收敛、盐炒下行。如大黄本沉降、峻下热结，酒炒后则可清上焦火热、治目赤头痛；荆芥本解表升浮，炒炭后入血分止血、转趋沉敛。李时珍所谓「升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶」。
• 配伍：少量升浮药配入大队沉降药中，随之下降；少量沉降药配入大队升浮药中，随之上升。如麻杏石甘汤以大量石膏之沉降制约麻黄之升浮，使其宣肺而不助热——「升降在物，亦在人也」。

三、升降浮沉的临床意义

1. 纠正脏腑气机的失调：病势上逆者宜降不宜升（肝阳上亢、头晕目眩，用代赭石、石决明沉降以平肝潜阳）；病势下陷者宜升不宜降（气虚下陷、久泻脱肛，用黄芪、升麻、柴胡升浮以升阳举陷）。就病位言，病在上在表宜升浮（外感风热用薄荷、菊花），病在下在里宜沉降（热结便秘用大黄、芒硝）——用药原则是「顺着病位，逆着病势」。
2. 因势利导，祛邪外出：《素问》「其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其在皮者，汗而发之」——邪在上则涌吐，邪在下则通泄，邪在表则发散，皆借药物升降浮沉之趋向，给邪气以出路。
3. 升降并用，适应复杂病机：表寒里热之喘，石膏清肺肃降配麻黄宣肺散寒，一清一宣、升降并用（麻杏石甘汤）；上热下寒、心肾不交，黄连清心降火配肉桂引火归元，交通心肾；湿浊中阻、升降失调，蚕沙升清配皂角降浊。升降并用是调节紊乱气机的有效方法。

TOXICITY第五节 · 毒性

一、毒药与毒性的广义、狭义之分（重要考点）

两个概念各有利弊：强调狭义，便于对危险药物重点防范、保障用药安全，但易使人误以为「未标有毒即无毒」，用量越来越大，反成隐患（详见下文）；强调广义，符合「凡药皆有偏性」的理论普遍性，但若只有广义又分不清安全性高低。故——作为药性理论，毒性应取广义，具有普遍指导意义；对具体药物，应强调狭义，以保证安全用药。读古文献遇「毒」字，须分辨其语境（《周礼》之毒药为广义，《本经》之有毒无毒为狭义）。

二、影响毒性的因素：用量是第一因素

用量之外，诸多环节都可影响毒性（讲稿所举例证，理解即可，不要求死记）：

环节	例证
用药是否对证	附子用于虚寒证不易中毒；实热证用同样剂量易致心脏毒性（传导阻滞等）——动物实验亦证实。辨证准确本身即是安全措施。
品种	古方之「木通」本为白木通，清代后渐代以川木通（或与《植物名实图考》绘图精美、被广泛移植有关），近代又误用关木通（马兜铃科，肾毒性）；贯众来源于六科三十余种蕨类，其中绵马贯众有神经毒、尤伤视神经；京大戟毒性大于红大戟；木防己（马兜铃科）有肾毒。
产地（质量）	同一品种，产地不同毒性可异：海拔越高乌头毒性越强；云南腾冲附子毒性据报道约为四川附子的 18 倍。
采集	桑寄生若寄生于有毒的马桑树上，所采寄生即带毒性；蜜源若多为黄杜鹃（即《本经》之羊踯躅，剧毒）花粉，其蜂蜜可致人中毒。
储存	轻粉（氯化亚汞）见光分解析出汞与氯化高汞，毒性倍增，故须避光保存；药材霉变产生黄曲霉素（强致癌），亦增毒性。
炮制	朱砂、雄黄火煅则分别析出汞、氧化砷（雄黄变砒霜），皆成剧毒；某地加工附子换用含高量氯化钡的盐卤，致服者群体性中毒——辅料不当可将毒物带入药材。
剂型与给药途径	乌头、附子作汤剂久煎，乌头碱水解为乌头原碱，毒性可降至约二千分之一；作丸散生用则微量即可中毒。桔梗口服极安全，制成注射剂则皂苷致严重溶血。
配伍	「十八反」类配伍在特定条件、特定剂量比例下可使毒性增大，机制十分奥妙。
个体差异	砒霜成人一般 10 mg 左右基本安全，个别人 1 mg 即严重中毒——特异质的存在，使任何「安全剂量」都不是绝对的。

三、正确对待中药的毒性（讲稿四点）

1. 驳「中药是天然药、天然药无毒」之说。这是商业性宣传，不符合客观实际。①中药并不全是天然药，矿物药的人工合成品多数有毒且毒性很大；②凡药皆有偏性，现代《普通毒理学导论》亦指出：任何药物用于健康人或非适应证患者都是有毒性的。③「安全药」中毒屡有报道：某地新生儿喂红参水（爱之愈切、害之愈深）致两例死亡、一例经长时间抢救；火麻仁本是药食两用，某工矿用火麻油炸油条，数十名职工中毒。结论：中药的毒性客观存在，有的还很严重。
2. 驳「既是毒药，何不取缔」之说。狭义毒药中许多有很强而不可代替的医疗作用：附子回阳救逆，治亡阳证无药可代，常为君药且用量较大；砒霜屡被呼吁淘汰，而正当拟宣布淘汰之际，发现其对急性白血病有显著疗效，国家转而资助深入研究；升药（氧化汞）拔脓祛腐为中医外科优势——痔漏患者以药代刀，腐蚀漏管、促生新肉，免手术之苦而疗效理想。毒药的价值在于驾驭，不在于回避。
3. 纠正当前最普遍的不良倾向（最重要）。倾向之一：凡标明有毒者，医生因求稳而用量越来越小，小到有效剂量以下，「安全是安全了，却成了无效的量」——如附子只用一二克，难以回阳补阳。倾向之二：未标毒性者用量越来越大，超过常用量数倍直至中毒（人参 40 g、新生儿参水之类）。正确态度即教材所总结的八个字：「有毒观念，无毒用药」——开方时牢固树立任何药皆可能有毒的观念（尤其狭义毒药高度重视），使用时则通过规范炮制、配伍、剂量，把它控制在中毒量以下，有效性与安全性兼顾。具体方法师法古人：《本经》用毒药「先起如黍粟（小米粒大），病去即止；不去倍之，不去十之，取去为度」——从小量递增；《内经》「大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九」——毒性越大，越不可过剂、不可久服。
4. 文献记载的毒性不能完全作为凭据，要结合现代临床与科研重新认定。①古代认为无毒、实际有毒者：《本草纲目》《本草纲目拾遗》载铅丹、马钱子无毒，实则毒性很强；《本经》列丹砂（硫化汞）于上品之首，谓无毒可久服，实则有明显毒性；细辛、关木通之毒性亦晚近才被认识。②古代认为有毒、实际无毒或毒性很小者：雷丸（菌类）自《本经》即载有毒，而今人作散剂每次服 20～30 g（驱虫正需此量）未见不良反应，其成分为多糖及雷丸素（蛋白酶），并无毒性成分——本版教材已取消其「有毒」标注；蕲蛇（白花蛇）虽是剧毒蛇，但毒在头部毒腺毒牙，药材已去头，蛇毒经干燥、煎煮后亦不复存在，所服实为肌肉——自唐代沿标「有毒」「大毒」实属因循，本版教材亦已删去。此外须正视：古人对急性中毒认识最清，对久服蓄积的慢性毒性（尤其肝肾损害）记载薄弱，这正是当代中药安全性研究必须加强的方向。

SUMMARY本章小结：学习性能理论必须确立的观念

1. 五种性能不是性能的全部，各自只反映药物特征的一个侧面。它们从不同角度对药物功效作高度概括，互不能代替；临床用药须性味合参，并把归经、升降浮沉、毒性综合进来，用药才更准确。
2. 各性能之间地位平等，谁也不能作为确定另一性能的依据；一切性能的确定依据都是功效（作用）。由功效推性能，是学中药的基本功。
3. 性能与功效是两个不同层次的概念，性能不能取代功效。徐灵胎早已指出：「同一热药，附子之热与干姜之热迥乎不同；同一寒药，石膏之寒与黄连之寒迥乎不同，如有误用，祸害立至。」同为热性、寒性而功效迥异，可见只凭性能无法指导具体用药。当代中药学知识结构的核心是功效——学好每味药要以功效为核心，功效掌握了，性能自然贯通，主治亦迎刃而解。
4. 警惕以性能代替功效的空疏方解。如解小青龙汤谓「五味子酸收，防辛散太过」——既嫌辛散太过，何不径减辛散之药？此说实不能自圆其说；五味子在小青龙汤中究竟起什么作用，值得认真研究。方剂配伍的道理，最终仍须落回到每味药的具体功效上。
5. 每种性能往往只从药物的某一种（类）功效概括而来，并不通用于该药的全部功效。麻黄之「辛散」是从发汗解表总结的，用于利尿时未必仍以「辛散」解；归经尤其如此。同理，药性亦然：冰片旧谓微寒、为「凉开」之品——其寒凉之性本从外用经验总结，内服开窍并无寒热之分，称冰片为「凉开」药本身即属误植。此类问题，正是学性能后应具备的鉴别眼光。